「医療機関において安心・安全に電波を利用するための手引き」e-learning教材用素材利用の申し込み

　次の事項を入力してください。（※印は必須項目です。）

　審査の上で提供の可否を、ご連絡いたします。

　なお、下記フォームに入力いただくと「e-learning教材用素材利用の申し込みの件」というメールが返信されます。しばらくたっても、メールが来ない場合は、入力いただいたメールアドレスに誤りがあることが考えられますので、再度ご入力ください。

氏　名※
所　属※	※個人での利用目的は、教材の提供はいたしておりませんので、ご所属の病院名等の団体名をご記入ください。
メール　 アドレス※	（再度入力）
使用目的※
認証※	（右画像の数字を入力）

　本e-learning教材を以下組み込む予定の利用されるシステムについて、以下ご記入ください。

システムの 概要※
商用目的ではないことについて※	商用目的のシステムではない。 ※システムの構築・運営費用などの必要最低限の費用以外も含めた料金を受講者に負担いただく営利目的の場合、ご活用頂けません。
受講のための費用について※	無料で受講できる。 受講は有料であり受講料は　　である。
受講費用で受講できる講座数※
対象者 （資格など）※
年間受講人数※
その他